<붙임1>

경상국립대학교평생교육원 사회복지현장실습 수강신청서

실습생

인적사항

성  명

사 진

(3*4cm)

최근 3개월

이내 촬영본

주민등록번호

-

주  소

(        ) ※ 도로명주소

E-mail

휴대전화

실습기관

※ 실습 예정 사항 확인용

실습기관명

실습기간

2024.   .    .  ~  2024.    .   . (160시간)

※전체 실습기간 참고: 2024.3.4.(월)~2023.6.9.(일)

실습요일

□ 월

□ 화

□ 수

□ 목

□ 금

□ 토

□ 일

실습시간

:     ∼     :    (1일 최소 4시간 이상, 최대 8시간 이하)

기관주소

실습지도자 성명

전화

실습지도자 직위

FAX

선수과목

이수현황

(✔체크 표기)

필수과목

※ 4개 과목 이상 이수

□

□

□

사회복지개론

(사회복지학개론)

사회복지실천론

사회복지행정론

□

□

□

사회복지법제

(사회복지법제와 실천)

사회복지정책론

인간행동과사회환경

□

□

□

사회복지실천기술론

사회복지조사론

지역사회복지론

선택과목

※ 2개 과목 이상 이수

□

가족복지론

□

가족상담 및 가족치료

□

교정복지론

□

국제사회복지론

□

노인복지론

□

복지국가론

□

빈곤론

□

사례관리론

□

사회문제론

□

사회보장론

□

사회복지발달사

□

사회복지와 문화다양성

□

사회복지와 인권

(사회복지역사)

□

사회복지자료분석론

□

사회복지지도감독론

□

사회복지윤리와철학

□

아동복지론

□

여성복지론

□

산업복지론

□

자원봉사론

□

장애인복지론

□

의료사회사업론

□

정신보건사회복지론

□

청소년복지론

(의료사회복지론)

(정신건강사회복지론)

□

정신건강론

□

학교사회사업론

□

프로그램개발과평가

(학교사회복지론)

※ 첨부  선수과목 성적확인(증명)서 1부.

[ 사회복지현장실습 교육과정 확인 동의서]

▶ 자격요건 : 선수 과목 이수 내역에 대해 허위 사실이나 오류가 없음을 확인합니다.

▶ 현장실습 : 신청인이 선정한 실습처는 보건복지부장관이 선정한 기관이고, 실습지도자는 법령이 정하는 자격요건을 갖추었음을 확인하였습니다.

▶ 출석기준 : 전체 수업 100% 출석해야 수업 이수가 가능함을 확인하였습니다.

위 내용을 모두 확인하였으며, 이에 따른 불이익은 수강생 본인에게 책임이 있음에 동의합니다.

□ 동의함          □ 동의하지 않음

2024년      월       일

신청인 :                 (서명)

경상국립대학교 평생교육원장 귀하

<붙임 2>

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서 (학점은행제)

(학습자)

경상국립대학교 평생교육원에서는 학점은행제 과정과 관련하여 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 수강 신청이

불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
출신학교, 학과, 졸업(예정)일, 성적증명서	수강신청 자격 확인

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 수강 신청이

불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호) 연락처 주소	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
교육부		학점인정 및 학위수여 업무	상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동
사회복지기관		실습의뢰	상 동

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 수강신청 및

학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024.    .      .

생년월일 :        .      .    .

성    명 :	(인 또는 서명)

<붙임 3>

실습생 프로파일

1. 인적사항

사 진 (3×4) 최근 3개월 이내 촬영본	성명		성별	남,여	생년월일	. .
	소속	경상국립대학교 평생교육원
	주소
	전화번호
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지학개론			사회복지실천론			사회복지정책론
사회복지법제와실천			사회복지실천기술론			사회복지조사론
인간행동과 사회환경			지역사회복지론			사회복지행정론
가족복지론			가족상담 및 가족치료			교정복지론
국제사회복지론			노인복지론			복지국가론
빈곤론			사례관리론			사회문제론
사회보장론			사회복지역사			사회복지와 문화다양성
사회복지와 인권			사회복지윤리와 철학			사회복지자료분석론
사회복지지도감독론			산업복지론			아동복지론
여성복지론			의료사회복지론			자원봉사론
장애인복지론			정신건강론			정신건강사회복지론
청소년복지론			프로그램 개발과 평가			학교사회복지론

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용
	경력이 있는 경우만	작성함.

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

<붙임4>

학 적 부	담 당 자	확 인 자	기 관 장
경상국립대학교 평생교육원

*학 번		국가평생교육진흥원 학습자 정보조회 검색 입력 (설명은 작성 시 삭제)			성명	*한 글						사 진 (3X4㎝)
						*한 자
*생년월일
						*영 문
*우편번호				*주 소
전화번호				*휴대폰 번호				*이메일
은 행 명				예금주명				계좌번호
*최종학력		ex) 고졸/대졸/대학원졸		*최종학교명	ex)경상대학교			직 업			학원강사
*학위구분		현재 소지하고 있는 학위 ex)전문학사/학사/석사		*학 위 명	현재 소지하고 있는 학위 ex)행정전문학사/행정학사/행정석사			전 공			취득한 전공 ex)사회복지학전공/사회복지전공
학습과목 이수내역 (평생교육원에서 작성하므로 수강생이 작성하지 않음)	번호	학습구분	과 목 명				성 적 (100점)		출석률 (%)	개강일 (yyyy.mm.dd)			이수일자 (yyyy.mm.dd)

*표는 필수사항임

<붙임 6>

사회복지현장실습 동의서

실습생 인적사항		성명			생년월일	. .
		소속		경상국립대학교 평생교육원
		휴대폰
위 본인은 사회복지사업법시행규칙 제3조(사회복지학 전공교과목과 사회복지관련 교과목)에서 정하는 사회복지학전공 필수과목 중 “사회복지현장실습”을 귀 기관에서 하고자 하오니 승낙하여 주시기 바라며, 실습기간 동안 실습지침에 따라 예비 사회복지사로서의 본분을 다하고 제반규칙을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 실습생 □ 위 사항을 확인하고 본 기관에서의 현장실습을 승낙함. 20 년 월 일 기관명 : (직인)
기관주소	(□ )
연락처					실습기관 등록번호
실습 지도자	성명				전화번호
					휴 대 폰
					E-Mail
	자격		급 제 - 호		경력	~ ( 년 월) ~ ( 년 월) ~ ( 년 월)

※ 첨부: 사회복지현장실습기관 등록증(사본) 1부. (원본대조필하여 제출)

<붙임 7>

실습지도자 프로파일

1. 인적사항

성 명		성 별
기관명/부서		직 책
담당 업무		전 화
이 메 일		팩 스
최종학력		최종학력의 전공
사회복지사 자격번호		사회복지 총 실무경험기간	년 개월

2. 실습지도 및 실습분야 관련 주요 교육배경

교육명	주관단체	기간	수료/자격여부

3. 사회복지분야 근무경력

기관명	기간	직책	담당업무

4. 본인의 전공분야 (현재 자신의 관심분야, 실천모델, 실천기술과 기법)

5. 실습지도자로서의 자신의 특성(강․약점)

6. 실습생에게 바라는 점